:: Embora não havendo estudos rigorosos, calcula-se que em Portugal um terço da população tem excesso de peso, 1,5 milhões são obesos e cerca de 400 a 500 mil sofrem de obesidade mórbida.
:: É considerada como uma doença crónica de armazenamento excessivo de gordura, com etiologia multifactorial, nomeadamente genéticos, ambientais e por vezes associada a alterações endócrinas.
:: O grau de obesidade é avaliado pelo Índice de Massa Corporal (IMC) medido em Kg/m2. Permite classificar a obesidade e estimar o risco relativo do indivíduo desenvolver complicações.
Se: IMC > 18 e < 25 Kg/m2 será considerado Normal
IMC > 25 e < 30 Kg/m2 será considerado Excesso de peso
IMC > 30 e < 35 Kg/m2 será considerado Obesidade moderada (grau I)
IMC > 35 e < 40 Kg/m2 será considerado Obesidade grave (grau II)
IMC > 40 Kg/m2 será considerado Obesidade mórbida (grau III)
:: O termo obesidade mórbida está associado ao carácter progressivo da doença com aparecimento de complicações ou co-morbilidades, nomeadamente diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, hiperlipidémia, aterosclerose, doença vascular periférica, artrite degenerativa, hipoventilação alveolar, roncopatia, apneia de sono, infertilidade, incontinência urinária de esforço, etc.
:: O tratamento inicial da obesidade mórbida consiste em modificar os factores ambientais incentivando o consumo de dietas com baixo teor calórico, actividade física regular e alteração dos hábitos de vida. Posteriormente pode ser necessário complementar com tratamento farmacológico (sibutramina ou orlistat) para obtenção de melhores resultados (perda de peso de cerca de 10% em 2 anos), embora com custos económicos elevados. Está demonstrado que cerca de 95% dos pacientes recuperam a curto prazo o peso perdido após tratamento médico, pelo que o recurso a técnicas invasivas é frequentemente necessário, nomeadamente nos doentes com IMC igual ou superior a 30.
:: As técnicas invasivas, são várias, com maior ou menor grau de eficácia, que está directamente relacionado também com a sua morbi-mortalidade. Podem ser executadas por várias formas, sendo algumas por via endoscópica, outras por via laparoscópica e outras ainda por cirurgia aberta.
:: Estão descritas muitas técnicas, que se podem dividir em: restritivas, mal-absortivas ou mistas, consoante diminuem a capacidade de “armazenamento” do estômago, limitam o circuito para absorção dos alimentos, ou associam essas duas opções.
Técnicas invasivas para tratamento da obesidade
.Técnica não cirúrgica
:: O balão intra-gástrico é a técnica mais simples, com menor morbi-mortalidade e completamente reversível. É colocado por via endoscópica, preenchido com soro fisiológico ou ar. Depois de cheio ocupa um volume de cerca de 500-600cc, provocando uma sensação precoce de saciedade limitando assim a ingestão de alimentos. Deve ser considerado como uma opção terapêutica a curto prazo (aproximadamente 6 meses). A manutenção do balão por períodos mais prolongados, pode levar a complicações como a sua rotura espontânea, por acção do ácido clorídrico gástrico e inerente migração com oclusão digestiva ou à erosão da mucosa gástrica com risco de hemorragia.
:: O balão, também é opção em doentes em que é necessária uma redução drástica de peso a curto prazo, como na preparação pré-operatória para cirurgia da obesidade mórbida nos hiperobesos ( IMC > 60) cirurgia cardíaca ou pulmonar, com o objectivo de melhorar algumas co-morbilidades como por exemplo a hipoventilação alveolar, a hipertensão arterial, a esteatose hepática. Com a colocação prévia do balão, consegue-se habitualmente que estes doentes percam entre 20 a 30 kg, o que permite a realização das referidas cirurgias com outra segurança e facilidade técnica.
:: Nos escalões etários mais jovens e mais elevados (<16 anos e >65 anos) a colocação de balão intra gástrico tem vindo a ser considerada opção de primeira linha, já que as técnicas cirúrgicas, pela sua maior agressividade e irreversibilidade são de utilização controversa nesses grupos populacionais.
.Técnicas cirúrgicas
:: O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, é actualmente a opção mais eficaz na redução de peso a longo prazo, com baixa incidência de complicações.
:: Os candidatos a tratamento cirúrgico são:
- Pacientes com IMC > 40 Kg/m2 ( 45 Kg acima do seu peso ideal)
- Pacientes com IMC > 35 Kg/m2 e com co-morbilidades associadas
- Fracasso do tratamento médico
- Risco cirúrgico aceitável
- Idade > 16 e < 65 anos
- Pacientes capazes de cooperar com este tipo de tratamento a longo prazo
:: Como contra-indicações ao tratamento cirúrgico temos:
- Alterações psiquiátricas (psicoses e depressões graves)
- Alterações hormonais ( por vezes factor causal da obesidade)
- Idade < 16 e > 65 anos
- Abuso de álcool e drogas
- Refluxo gastro-esofágico e alterações motoras do esófago
- Suspeita de não cumprimento das dietas propostas
:: A escolha da técnica cirúrgica mais apropriada está dependente de uma abordagem multidisciplinar do paciente, para serem avaliados os riscos e os benefícios de cada uma, em função de cada doente no seu todo físico e psíquico. A experiência de cada equipa na abordagem das várias técnicas deve ser tida em conta até porque em muitos doentes várias opções são igualmente válidas.
:: As técnicas cirúrgicas restritivas permitem obter uma saciedade mais precoce após a ingestão de alimentos e são exemplo a gastroplastia vertical e a gastroplastia com banda gástrica ajustável (habitualmente efectuadas por via laparoscópica e excepcionalmente por via aberta).
:: A gastroplastia vertical anilhada, consiste em efectuar um reservatório após secção vertical do estômago a cerca de 6 cm da junção esófago-gástrica, provocando restrição á passagem de alimentos para o restante estômago.
:: Na gastroplastia com banda, procede-se à colocação de um “anel” de material sintético imediatamente abaixo da transição esófago-gástrica, deixando apenas uma pequena bolsa acima deste, criando uma passagem estreita para o estômago distal (tipo funil).
:: As bandas actualmente em uso, são ajustáveis através de um reservatório subcutâneo (“port”) que é deixado no acto cirúrgico e em tudo idênticos aos utilizados em tratamentos quimioterápicos, e que se encontra ligado a ela por um fino tubo. Com a utilização de uma seringa e agulha intramuscular, pode proceder-se ao seu enchimento com soro, adaptando a banda às características anatómicas do paciente e efectuando quando necessário o seu aperto já que é sabido, que com o passar do tempo, a bolsa a montante do “anel”, vai progressivamente dilatando e aumentando a sua capacidade de reservatório.
:: Com esta técnica é de esperar que os pacientes percam cerca de 30 a 40% do seu excesso de peso nos primeiros 12 a 18 meses de pós-operatório.
:: Como complicações precoces podem surgir infecções do local do “port” (1%), deslocações do “port” (1,5%). Quanto a complicações tardias a dilatação da bolsa gástrica (2%), deslizamento gástrico (“slippage”) (2,5%) e migração intra-gástrica da banda (1%) são as mais comuns.
:: Relativamente às técnicas cirúrgicas mal-absortivas, permitem uma redução mais eficaz do peso por diminuição da absorção de alimentos, mas podem conduzir a complicações por défices vitamínicos e hipoproteinémias graves, motivo pelo qual são menos vezes efectuadas.
:: Dentro deste grupo, a mais utilizada é a derivação bilio-pancreática. Nesta técnica, é efectuada uma derivação (curto-circuito) ao trânsito normal dos alimentos ao longo do intestino delgado, diminuindo significativamente a zona de absorção dos alimentos ingeridos. Em vez de fazerem um circuito de cerca de 5metros de intestino delgado, ao longo dos quais vão sendo absorvidos, apenas circulam numa extensão de 75-100cm. Alguns autores associam a esta técnica uma ressecção parcial do estômago.
:: A técnica cirúrgica mista (abordagem restritiva e mal-absortiva) é a mais efectuada nos Estados Unidos da América, Brasil e Espanha, sendo designada “by-pass” gástrico em Y de Roux, que consiste na secção proximal do estômago formando uma pequena bolsa que se anastomosa a uma ansa jejunal em Y de Roux. Apresenta resultados muito satisfatórios, embora a absorção de ferro, cálcio e de vitamina B12 esteja comprometida, implicando efectuar suplementos por via oral.
:: Apesar dos bons resultados no que se refere à perda de peso, esta técnica, está associada a complicações não desprezíveis (taxa de mortalidade ronda os 2,5%) para além de abandonar de forma definita o remanescente estômago o que impede a sua visita (realização de endoscopia gástrica) para despiste de eventuais lesões que aí possam surgir.
:: De referir que a obtenção de bons resultados a curto e longo prazo com as técnicas cirúrgicas atrás descritas dependem de muitas variáveis, entre as quais um acompanhamento rigoroso dos pacientes no pré e no pós-operatório, uma avaliação ponderal seriada e avaliação da melhoria das co-morbilidades.
:: O doente que sofre de obesidade mórbida é um doente crónico, que necessita de acompanhamento para toda a vida e que associa na maioria dos casos, problemas de ordem física com os de ordem psicológica.
Prof. Dr. Jorge Maciel, Médico especialista em Cirurgia Geral – Hospital de Santa Maria, Porto
